vous pouvez me contacter

/ Dado la declaración a continuación, es imprescindible facilitar una información completa. Benefits may not be payable if you do not fully disclose any material facts which could influence our assessment and acceptance of this application and, if you are in any doubt as to whether any facts are material, you should disclose them. / El reembolso de gastos medicos pueden ser denegado si no declara hechos materials que podrían afectar nuestra valoración y aceptación de esta solicitud y, si tiene cualquiera duda sobre si fuese material cualquier hecho, se debería declararlo. You are advised to keep a record of all information you supply to us in connection with this application, including letters. / Le aconsejamos guarder una copia de toda la información que nos facilita con respecto a esta solicitud, incluyendo cartas. / If you would like a copy of this application form, please ask us. / Si desea una copia de esta solicitud, nos lo puede solicitor.

It is BUPA’s intention to provide a first class service to our members at all times. / Es la intención de BUPA de suministrar el mejor servicio a nuestros asegurados en todo momento / However, if you do have any cause for dis sa tisfaction, please write to the Head of Customer Services at BUPA International’s Head Office. / Sin embargo, si no está sa tisfecho por cualquiera razón, se puede escribir a: Atención al Cliente, en la sede de BUPA International. The address is: BUPA International, Russell Mews, Brighton BN1 2NR ,

United Kingdom

. / Su dirección es: BUPA International, Russell Mews, Brighton BN1 2NR, Reino Unido. /

If you remain dis sa tisfied you may appeal to the Managing Director by writing to him at the sa me address. / Si todavía no está sa tisfecho, puede escribir al Consejero Delegado en la misma dirección / Unless otherwise agreed by BUPA in writing, English Law shall apply to the agreement between you and BUPA. / Al no ser que así se acordase con BUPA por escrito, la Ley Ingle sa se aplicará al acuerdo entre Vd y BUPA.

I hereby apply to be enrolled as a Member with the Dependents listed above included in my membership. / Por lo presente solicito asegurarme incluyendo los dependientes detallados en mi póliza. / I declare that to the best of my knowledge and belief the information given in the Application is true and complete. / Declaro que la información reflejado en la solicitud es la verdad y es completa / I agree that the Rules of the BUPA International Lifeline scheme will be binding on me and all eligible Dependents included in my membership. / Estoy de acuerdo que las reglas de la cobertura de BUPA International Lifeline me serán aplicadas y a todos los dependientes incluidos en la póliza. / I agree that any cover which I may purchase for the USA shall terminate upon informing BUPA that I have become a resident of the USA . / Si compro cobertura para los EEUU estoy conforme con terminar la cobertura una vez informado a BUPA que soy residente de los EEUU /

I confirm that I give explicit consent, within the provisions of the Data Protection Act 1998 on behalf of myself and any family members specified in this form for BUPA to process our personal information with respect to our membership and I confirm that I have brought the Data Protection Notice to the attention of these family members. / Confirmo que doy permiso explícito a BUPA para proce sa r nuestros datos particulares en tanto a nuestra solicitud, dentro de las provisiones de la Ley de Protección de Datos 1998, en lo que se me refiere y con respecto a los miembros de mi familia detallados en esta solicitud, y confirmo que he informado a los miembros de mi familia sobre la Ley de Protección de Datos.

Signed / Firmado: Date / Fecha

........

BUPA International Data Protection Notice / Avisa de BUPA International sobre la protección de datos

Purpose / Fin: Personal data collected on you, and where appropriate, your family, will be used by BUPA International to process your claims, administer your policy and may be used to detect and prevent fraud or improper claims / Datos particulares que se refieren a Vd, y según el caso, a su familia, se utilizarán por parte de BUPA International para procesar sus solicitudes por el reembolso de gastos, administrar su póliza y pueden ser utilizados para detectar y evitar fraude o siniestros indebidos

Confidentiality / Confidencialidad

The confidentiality of patient and member information is of paramount concern to BUPA International. / La confidencialidad de datos sobre el paciente y el asegurado tiene una alta importancia para BUPA International. To this end, BUPA International fully comply with UK Data Protection Legislation and Medical Confidentiality Guidelines / A tal fin, BUPA International cumple enteramente con la legislación del Reino Unido sobre la protección de datos y Consejos sobre la Confidencialidad Médica.

Medical information / Información médica.

Medical information will be kept confidential. / Se mantendrá confidencial la información médica. / It will only be disclosed to those involved with your treatment or care, including your General Practitioner / Primary Health Physician, or their agents, and, if applicable, to any person or organisation who may be responsible for meeting your treatment expenses, or their agents. / Solamente será compartido con las personas involucradas con su tratamiento o cuidado, incluyendo su médico de cabecera / médico de cuidados primarios, o con sus agentes, y , si fuera el caso, con la persona o organisación que podría ser responsable por el coste de sus gastos médicos, o con sus agentes. / Claims information may be discussed with the BUPA International Agent / Advisor where you have requested the Adviser to assist you. / Información sobre la solicitud para el reembolso de gastos médicos puede ser comentado con el agente de BUPA International en el caso de pedirle ayuda

Members details / Datos sobre el asegurado

All membership documents and confirmation of how we have dealt with any claim you may make will be sent to the principal member / Todos los documentos y confirmación de cómo hayamos tratado la solicitud por el reembolso de gastos médicos será enviado al asegurado principal.

Telephone calls / Llamadas telefónicas

In the interest of continuously improving our service to members, your call will be recorded and may be monitored / Con el fin de mejorar el servicio que prestamos a nuestros asegurados, su llamada será grabada y puede ser sujeto de un seguimiento

Research / Investigación

Anonymised or aggregated data may be used by BUPA International or disclosed to others, for research or statistical purposes. / Datos anónimos o agregados pueden ser utilizados por parte de BUPA International o compartido con otros, para el fin de investigación o las estadísticas.

Regulation / Regulación

BUPA is a member of the General Insurance Standards Council, which regulates the Insurance Activities of its members. / BUPA forma parte de la entidad General Insurance Standards Council, que regula las actividades aseguradoras de sus miembros. / Personal data may be disclosed to GISC as part of the system of regulation. / Datos particulares pueden ser compartidos con GISC como parte del sistema de regulación. / Such data will be subject to a duty of confidentiality on the part of GSIC / Tales datos serán sujetos a la confidencialidad por parte de GSIC

Fraud / fraude

Information may be disclosed to others with a view to preventing fraudulent or improper claims / Información puede ser compartida con otros para evitar fraude o la solicitud del reembolso indebido de gastos médicos

Names and addresses / Nombres y direcciones

BUPA does not make the names and addresses of members or patients available to other organisations / BUPA no facilita los nombres y direcciones de sus asegurados o pacientes a otras entidades.

Keeping you informed / Para mantenerle informado

BUPA would, on occasion, like to keep you informed of BUPA products and services which it considers may be of interest to you / De cuando en cuando BUPA le informará de productos y servicios que le podría ser de interés

Contact address / Dirección de contacto

If you do not wish to receive information about BUPA's products or services, or have any other Data Protection queries please write to the BUPA Group Information Protection Manager, at BUPA House, 15-19 Bloomsbury Way, London WC1A 28A or at Data Protection@ BUPA.com

...........

Thank you for completing your membership application / Gracias por rellenar su solicitud

Please double-check that: / comprueba que:

the information you have given in sections 1 to 9 is correct and complete / la información facilitada en secciones 1 a 9 es correcto y complete
for subscription payments by direct debit or credit card, you have completed the Direct Debit instruction or Credit Card Authority / para pagar mediante domiciliación o con tarjeta de crédito, haya rellenado la autorización ‘Direct Debit’ o ‘Credit Card Authority’ (ver abajo)
you have signed and dated the application in section 10 / ha firmado y fechado la solicitud en sección 10

Please mail or fax us your completed application / Me puede enviar su solicitud por correo normal o por fax (+34) 91 8032484

................

Credit Card Authority ( rellenar si va a pagar con su tarjeta de crédito)

To BUPA International. / A BUPA International. I authorise you until further notice in writing, to charge to my card account, subscriptions, and other unspecified amounts, as and when payments become due. / Doy mi autorización hasta avi sa r por escrito, al cobro mediante mi tarjeta de crédito de primas y otros importes cuando vencen. / I will advise you immediately of the card becomes lost, stolen or if I wish to close my card account or cancel the authority / Avi sa ré de inmediato si pierdo la tarjeta, si resulta robada o si deseo cancelar mi tarjeta de crédito o cancelar la autorización

Please tick / Indica: MasterCard Vi sa American Express

Please note that we do not accept Switch payments / no aceptamos la tarjeta Switch

You will be given 14 days notice of other unspecified amounts to be collected / Le avi sa remos con 14 días de aviso del cobro de cualquier importe no especificado

Cardholder’s name as it appears on the credit card / Nombre del titular tal y como aparece en la tarjeta

Please insert your card number / Su número de tarjeta

Valid from / desde

Expires / end / caduca

Cardholder’s signature / firma del titular

Date / fecha

Solicitud - el impreso 'Lifeline'...

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Suscrita Póliza de Responsabilidad Civil Profesional conforme a lo dispuesto en la Ley de Mediación de Seguros Privados

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Copyright ©. All rights reserved. 2001- David M Harris Última modificación: 23 de June de 2010

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Última modificación: 23 de June de 2010