|
www.e-traductores.com
contact
Sociedad de Agencia de Seguros Vinculada...
|
|
since 7/2002 boat and golf insurance in Spain Commercial Premises insurance - Spain Community Insurance 'Comunidad' - Spain dental and medical insurance plans English insurance agent in Spain health insurance Czech Republic international health, medical and travel insurance cover international travel insurance Liberty Commercial Premises - Important Note Maritime plan - international health cover (crew only) Oil and Gas Industry - health insurance Retirement? How about retiring to Spain? Teachers - international health cover (Spain) |
www.e-healthinsuranceservices.com Ayuda para rellenar el impreso de 'Lifeline'
Página
3 8.2
If you have answered ‘Yes’ to any of the questions in 8.1 please give full
and complete details here. / Si haya contestado ‘sí’ en alguna de las
preguntas de la sección 8.1, tendrá que indicar los detalles completes aquí
por favor For
each person with a ‘yes’ tick, please be sure to write in every medical
condition and symptom, even undiagnosed ones. / List
the condition / symptom in column 3, and give all additional details in columns
4, 5 and 6. / Indicar la condición, síntoma en columna 3, dando todos los
detalles adicionales en las columnas 4, 5 y 6. Please
write clearly, in BLOCK CAPITALS. / Por favour, escribe claramente EN MAYÚSCULAS
If
you need extra space, please go on to a separate sheet – and confirm you have
done so by ticking this box / Si necesita espacio adicional, puede utilizar una
hoja adicional – indicando en esta casilla que así se haya hecho Sección
9. Your doctor / su medico Please
give the name and address of your usual doctor / general practitioner / Por
favor, apunte el nombre y consulta de su medico habitual / medico de cabecera Doctor’s
name / nombre Full
postal address / dirección completa de su consulta Your
consent to your doctor to disclose medical information / La autorización a su
medico para revelar información médica Doy
mi autorización al medico indicado, por mi parte y de parte de cada persona
nombrada en este impreso, a facilitar toda la información solicitada por parte
de BUPA International con referencia a mi solicitud. If
any family members included in your application have a different doctor please
give the name and / or address details on a separate sheet – and confirm you
have done so by ticking here / Si cualquier miembro de la familia que solicita
el seguro tuviera un médico diferente por favor indica el nombre del médico y
/ la dirección de su consulta en una hoja adicional – confirmando que lo haya
hecho, marcando la casilla aquí Please
be sure to sign and date the declaration on the last page / ¡No se olvide
firmar y fechar la declaración en la última página, página 4! .................................... Direct
debit (instrucciones si tiene una cuenta corriente en el Reino Unido ....................................
Solicitud - el impreso 'Lifeline'... Worldwide - BUPA International health insurance (including Spain)
|