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Ayuda para rellenar el impreso de 'Lifeline'

Lifeline - page 1 / página 1  Lifeline - page 2 / página 2 
Lifeline - home  Lifeline - page 4 / página 4 

Página 3

8.2 If you have answered ‘Yes’ to any of the questions in 8.1 please give full and complete details here. / Si haya contestado ‘sí’ en alguna de las preguntas de la sección 8.1, tendrá que indicar los detalles completes aquí por favor

 

For each person with a ‘yes’ tick, please be sure to write in every medical condition and symptom, even undiagnosed ones. / Para cada persona con un ‘sí’ hace falta incluir cada condición y síntoma médica, incluyendo las que todavía están sin diagnosticar.

 

List the condition / symptom in column 3, and give all additional details in columns 4, 5 and 6. / Indicar la condición, síntoma en columna 3, dando todos los detalles adicionales en las columnas 4, 5 y 6.

 

Please write clearly, in BLOCK CAPITALS. / Por favour, escribe claramente EN MAYÚSCULAS

 

1. Person’s name / nombre de la persona

2. relevant box numbers / indicar el número de la casilla tachada

3. Medical condition or symptom / condición médica o síntoma

4. Consultations and treatment received, with dates / Consultas y tratamientos recibidos, con fechas

5. Any future consultations or treatment needed / Detalles sobre consultas o tratamientos nece sa rios

6. The condition / symptoms now / La condición o síntomas ahora

 

 

 

 

 

 

 

If you need extra space, please go on to a separate sheet – and confirm you have done so by ticking this box / Si necesita espacio adicional, puede utilizar una hoja adicional – indicando en esta casilla que así se haya hecho

 

Sección 9. Your doctor / su medico

Please give the name and address of your usual doctor / general practitioner / Por favor, apunte el nombre y consulta de su medico habitual / medico de cabecera

 

Doctor’s name / nombre del medico

Full postal address / dirección completa de su consulta

 

Your consent to your doctor to disclose medical information / La autorización a su medico para revelar información médica

On behalf of myself and each person named on this form, I authorise this doctor to provide BUPA International with any information it asks for in connection with my membership application. / 

Doy mi autorización al medico indicado, por mi parte y de parte de cada persona nombrada en este impreso, a facilitar toda la información solicitada por parte de BUPA International con referencia a mi solicitud.

 

If any family members included in your application have a different doctor please give the name and / or address details on a separate sheet – and confirm you have done so by ticking here / Si cualquier miembro de la familia que solicita el seguro tuviera un médico diferente por favor indica el nombre del médico y / la dirección de su consulta en una hoja adicional – confirmando que lo haya hecho, marcando la casilla aquí

 

Please be sure to sign and date the declaration on the last page / ¡No se olvide firmar y fechar la declaración en la última página, página 4!

....................................

Direct debit (instrucciones si tiene una cuenta corriente en el Reino Unido

 

....................................

 

 

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Mainly health plans S.L CIF: B19250372 Inscrito en el Registro Mercantil de Guadalajara: Documento: 1/2007/1.655,0 Diario: 14 Asiento: 779 Tomo 495 Libro: 0 Folio: 71 Hoja: GU-6611.

Suscrita Póliza de Responsabilidad Civil Profesional conforme a lo dispuesto en la Ley de Mediación de Seguros Privados

Inscrita en la DGS con el número...

 
 
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Última modificación: 23 de June de 2010