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Ayuda para rellenar el impreso de 'Lifeline'
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| Lifeline - home | Lifeline - page 4 / página 4 |
Página
3
8.2
If you have answered ‘Yes’ to any of the questions in 8.1 please give full
and complete details here. / Si haya contestado ‘sí’ en alguna de las
preguntas de la sección 8.1, tendrá que indicar los detalles completes aquí
por favor
For
each person with a ‘yes’ tick, please be sure to write in every medical
condition and symptom, even undiagnosed ones. /
List
the condition / symptom in column 3, and give all additional details in columns
4, 5 and 6. / Indicar la condición, síntoma en columna 3, dando todos los
detalles adicionales en las columnas 4, 5 y 6.
Please
write clearly, in BLOCK CAPITALS. / Por favour, escribe claramente EN MAYÚSCULAS
|
1.
Person’s name / nombre de la persona |
2.
relevant box numbers / indicar el número de la casilla tachada |
3.
Medical condition or symptom / condición médica o síntoma |
4.
Consultations and treatment received, with dates / Consultas y
tratamientos recibidos, con fechas |
5.
Any future consultations or treatment needed / Detalles sobre consultas o
tratamientos nece |
6.
The condition / symptoms now / La condición o síntomas ahora |
|
|
|
|
|
|
|
If
you need extra space, please go on to a separate sheet – and confirm you have
done so by ticking this box / Si necesita espacio adicional, puede utilizar una
hoja adicional – indicando en esta casilla que así se haya hecho
Sección
9. Your doctor / su medico
Please
give the name and address of your usual doctor / general practitioner / Por
favor, apunte el nombre y consulta de su medico habitual / medico de cabecera
Doctor’s
name / nombre
Full
postal address / dirección completa de su consulta
Your
consent to your doctor to disclose medical information / La autorización a su
medico para revelar información médica
Doy
mi autorización al medico indicado, por mi parte y de parte de cada persona
nombrada en este impreso, a facilitar toda la información solicitada por parte
de BUPA International con referencia a mi solicitud.
If
any family members included in your application have a different doctor please
give the name and / or address details on a separate sheet – and confirm you
have done so by ticking here / Si cualquier miembro de la familia que solicita
el seguro tuviera un médico diferente por favor indica el nombre del médico y
/ la dirección de su consulta en una hoja adicional – confirmando que lo haya
hecho, marcando la casilla aquí
Please
be sure to sign and date the declaration on the last page / ¡No se olvide
firmar y fechar la declaración en la última página, página 4!
....................................
Direct
debit (instrucciones si tiene una cuenta corriente en el Reino Unido
....................................
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