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Ayuda para rellenar el impreso de 'Lifeline'
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Página
2
Sección
6 Your Assistance cover options / Opciones de Asistencia
For
an addition to your subscription you can include any one of these Assistance
cover options for yourself and / or any family members named in your application.
/ Pagando un poco más, Vd podrá incluir una de las opciones de asistencia para
Vd y / o cualquier miembro de su familia nombrado en su solicitud. Please tick
the option of your choice / Por favour, indica la opción elegida
Healthline
Evacuation
(automatically includes Healthline cover) / automáticamente incluye cobertura
Healthline
Repatriation
(automatically includes Healthline and
Evacuation
cover) / automáticamente incluye cobertura Healthline y
Evacuation
Please
tick the people you want to cover with this option / Indica las personas quieren
la opción
Yourself
/ Vd mismo Family
members / miembros de la familia
1st / 1ª 2nd
/ 2ª 3rd / 3º 4th / 4ª
For
the numbers identifying your family members, please see below / A continuación
se verá la relación entre los números y los miembros de su familia
Sección
7 Family members to be covered with you
1. Title / Título (por ejemplo,
‘Sir’ / Lady’)
First name (nombre) Por ejemplo
Other initials (otros iniciales, por
ejemplo, M)
Family name (apellido) Harris
Male / Female (varón / mujer)
Nationality / Nacionalidad
1st language (idioma principal)
Occupation / ocupación
Date of birth / fecha de nacimiento
Relationship
to you. For instance, son, daughter, wife, partner / Relación entre la persona
y Vd, por ejemplo, hijo, hija, espo
2. Title / Título (por ejemplo,
‘Sir’ / Lady’)
First name (nombre) Por ejemplo
Other initials (otros iniciales, por
ejemplo, M)
Family name (apellido) Harris
Male / Female (varón / mujer)
Nationality / Nacionalidad
1st language (idioma principal)
Occupation / ocupación
Date of birth / fecha de nacimiento
Relationship
to you. For instance, son, daughter, wife, partner / Relación entre la persona
y Vd, por ejemplo, hijo, hija, espo
3. Title / Título (por ejemplo,
‘Sir’ / Lady’)
First name (nombre) Por ejemplo
Other initials (otros iniciales, por
ejemplo, M)
Family name (apellido) Harris
Male / Female (varón / mujer)
Nationality / Nacionalidad
1st language (idioma principal)
Occupation / ocupación
Date of birth / fecha de nacimiento
Relationship
to you. For instance, son, daughter, wife, partner / Relación entre la persona
y Vd, por ejemplo, hijo, hija, espo
4. Title / Título (por ejemplo,
‘Sir’ / Lady’)
First name (nombre) Por ejemplo
Other initials (otros iniciales, por
ejemplo, M)
Family name (apellido) Harris
Male / Female (varón / mujer)
Nationality / Nacionalidad
1st language (idioma principal)
Occupation / ocupación
Date of birth / fecha de nacimiento
Relationship
to you. For instance, son, daughter, wife, partner / Relación entre la persona
y Vd, por ejemplo, hijo, hija, espo
If
any of these family members will have different home or correspondence addresses
to yours, please write their addresses on a separate sheet – and confirm you
have done so by ticking this box / Si cualquier miembro de su familia tiene
domicilios diferentes al suyo, por favor, apunte sus domicilios en una hoja
adicional – y confírmalo con tachar esta casilla
Sección
8 Confidential medical history / Datos médicos confidenciales
There
is no need to complete this section for anyone who is a current BUPA member. /
Si Vd ya es asegurado de BUPA no hace falta rellenar esta sección.
Please
answer each of these questions fully and accurately for each person on your
application. / Por favor, contesta cada pregunta de manera completa y sin errors
para cada persona incluida en la solicitud. It is important to tell us about any
known or suspected medical conditions and symptoms, even if the person concerned
has not yet consulted a doctor about them. / Es importante detallar cualquiera
condición médica o síntoma conocida o sospechada, aún si la persona
implicada no haya consultada todavía con un medico. So you should include, for
example, any varicose vein problems, allergies, backache, bunions, piles,
gynaecological or menstrual problems, ear, nose or throat problems, and any
pains, swellings or lumps. / Por ejemplo, habría que detallar problemas de
varicoses, alergias, dolor de espalda, bunio, hemorroides, problemas ginecológicas
o menstruales, o
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8.1
Please tick Yes or No to each of these questions, for each person covered
/ Indica sí o no para cada pregunta, y para cada persona incluida en la
solicitud |
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1.
Within the last four years, have any of you stayed in a hospital or
nursing home as in-patient? / ¿durante los últimos 4 años ha ingre |
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2.
Within the last 4 years, have any of you consulted a medical specialist or
consultant? / ¿Durante los últimos 4 años, ha consultado Vd o cualquier
de los solicitantes con un especialista? |
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3.
Within the last 2 years, have any of you consulted a doctor and / or been
prescribed any drugs or medication? / ¿Durante los últimos 2 años ha
consultado Vd o cualquier de los solicitantes a un medico y / o han sido
recetado medicamentos? |
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4.
Do any of you suffer from any chronic or long-term medical or dental
condition, or have any other di |
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5.
Is there any known or foreseeable reason why any of you need to consult a
doctor or other health professional? / ¿Se conoce alguna razón que
resultaría en la necesidad de consultar con un medico o otro professional
medico? |
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6.
Are any of you taking any medication now, or is there any foreseeable need
for this to happen? / ¿Alguna de los solicitantes toma medicamentos
ahora, o tiene previsto tomar medicamentos en el futuro? |
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