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Ayuda para rellenar el impreso de 'Lifeline'
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Página 1
Sección
1 Main applicant: your personal details / Principal asegurado: sus datos
particulares
Title / Título (por ejemplo, ‘Sir’
/ Lady’)
First name (nombre) Por ejemplo Pedro
Other initials (otros iniciales, por
ejemplo, J)
Family name (apellido) Menendez
Male / Female (varón / mujer)
Nationality / Nacionalidad
1st language (idioma principal)
Occupation / ocupación
Date of birth / fecha de nacimiento
Have you had health cover with any other
insurer – including BUPA? / ¿Ha tenido un seguro medico con cualquier otra
aseguradora – incluyendo BUPA?
If so, please give details (Si fuera el
caso, detallar por favor)
Name of other health insurer / Nombre de
la otra aseguradora
Name of scheme / cover / nombre
Please answer if you are joining the
ECIS scheme / Por favour conteste si se está apuntando al seguro ECIS
Do you or your employer hold current
ECIS membership? / ¿Es Vd o su empre
If yes, please send us proof of
membership with this form / si fuera el caso, envíanos confirmación de su
condición
Sección
2 Main applicant: your address details ( Please let us know straightaway about
any change of address) / Principal asegurado: detalles para poder contactar con
Vd (Por favor, aví
|
Residency address. Your residency
address is your usual address in the country where you currently live /
Domicilio habitual en su país de residencia |
Correspondence address (if
different) / su dirección para recibir correspondencia (si fuera
diferente) |
|
Building number and / or name / Número
de edificio y / su nombre |
Building number and / or name / Número
de edificio y / su nombre |
|
Street number and name / número y
nombre de la calle |
Street number and name / número y
nombre de la calle |
|
Town city and area postal code /
Ciudad y código postal |
Town city and area postal code /
Ciudad y código postal |
|
Region / region |
Region / region |
|
Country / País |
Country / País |
Do you have a residence in the
Sección
3 Main applicant: your other contact details / Principal asegurado: otros datos
|
Home contact / Contacto en ca |
Work contact / Contacto en su
trabajo |
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||||||
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Telephone / teléfono |
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Fax |
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Email / correo electrónico |
|
Sección
4 Your Lifeline cover and payment details / Su cobertura Lifeline y datos de
pago
The date you want cover to start /
inicio de cobertura día / día : mes / mes : año / año Your cover cannot
start before we receive your completed application form / su cobertura no puede
iniciarse antes de que recibamos su solicitud debidamente rellenada
Your choice of currency for your cover
and subscription payments. / Su moneda preferida para pagar las primas . Please
tick one currency only / Elige solamente una moneda.
How
will you make your subscription payments? / Frecuencia de pago
Monthly / mensual quarterly /
trimestral
annually / anualmente
By
direct debit through a UK bank / domiciliación a través de un banco
By
credit card. Mediante tarjeta de crédito. Reminder: you cannot use an American
Express card to pay in Euros. ¡Ojo! No se puede utilizar una tarjeta Amex para
pagar en euros. Please also complete the attached Card Payment Authority. / Por
favour, rellene el formulario ‘Card Payment Authority’ (página 4)
By
bankers draft / Con un Cheque bancario
By
cheque / mediante talón particular Reminder: this needs to be a UK cheque in
sterling for sterling subscriptions, or a US dollar cheque for dollar
subscriptions, or a Eurocheque for euro subscriptions / Los talones tienen que
ser de un banco en el Reino Unido en esterlina para pagar en esterlina, un talón
de un banco de los EEUU para pagar en dólares US o un talón Eurocheque para
los pagos en euros
Who
will be paying the subscription? ¿Quién pagará las primas?
A
valid direct debit agreement or credit card authority is required throughout
your membership year. / Una autorización válida de domiciliación o mediante
el pago con tarjeta de crédito es imprescindible durante su año
Sección
5 Your choice of medical cover / El nivel de cobertura que Vd haya elegido
Please
tick one only / por favor solamente indica uno de los productos
Lifeline
Essential
Lifeline
Classic
Lifeline
Gold
If
you are paying by direct debit or credit card you may choose an
annual deductible
/ Si Vd va a pagar mediante domiciliación o con una tarjeta de crédito, podrá
elegir la opción de pagar una franquicia.
This is the amount you would pay towards eligible medical treatment each year /
La franquicia es el importe que Vd elige asumir hacia el coste medico annual
cubierto según la cobertura elegida. (Please tick one box only) / (Por favor,
elige solamente una de las opciones)
Do
you want to add cover for the
Solicitud - el impreso 'Lifeline'...
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